私傷病により休職している労働者が職場復帰する際や、治療と就労の両立支援を行う際に、社内で行う就業上の配慮について、職場から主治医に情報提供するための書式サンプルです。

目的

職場復帰についての事業場の対応や就業上の配慮の内容を主治医と共有することで、症状の再燃や悪化の防止、治療と就労の両立支援につながります。休職者本人から主治医に口頭で伝えてもらっても構いませんが、こうした書式を用いるとより確実に情報を連携できます。

こんなときに便利

・就業上の配慮事項について、主治医に確実に情報を届けたい

・就業上の配慮事項について主治医と情報共有をし、今後の治療方針に役立ててほしい

・労働者の就労支援について、今後も主治医と協力できる関係を維持していきたい

注意すべきこと

個人情報のため、取り扱いには十分注意する必要があります。

また、主治医と職場が連携することについて、本人の同意は必要不可欠です。可能な限り、署名捺印のうえ、本人から主治医に提出してもらうことよいでしょう。

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※この書類は厚生労働省の「心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手引き」に含まれる、「職場復帰及び就業上の配慮に関する情報提供書（様式例4）」を参考にしたものです

作成：さんぽLAB運営事務局 保健師
監修：難波克行先生