さんぽLAB

フォーマット/テンプレート

治療と仕事の両立に関する勤務情報提供書【Wordフォーマット】

両立支援のための勤務情報提供書とは  病気や障がいを持っている従業員に対して、職場での配慮事項を主治医に確認する際に、職場での業務内容など具体的な情報を会社から主治医に伝える際に利用する書類です。『診療情報提供依頼書』と一緒に主治医に提出するとよいでしょう。  目的  主治医に業務内容や配慮可能な内容を伝えることで、職場環境を考慮した具体的な意見を聴取することが可能となります。また、主治医・事業所・産業医などが連携することで、従業員の健康を適切に維持しながら、就労を継続できるようになります。  こんなときに便利  ・   がんと診断された従業員が、治療に通いながら業務を続けたいとの申し出を受けた。  どのような配慮が必要なのか主治医の意見をききたい。  ・ 職場復帰が可能な診断書が、休職中の従業員より提出された。   復帰時の配慮内容について主治医に意見をききたい。  ・   病気によって体力が著しく低下した社員がおり、業務内容の変更や配置転換も考えている。  現状の業務で問題ないのか、どんな点に注意すればよいのか主治医に意見をききたい。  注意すべきこと  ・事業所と主治医が連携することについて、従業員本人に説明し、同意を得る必要があります。  ・個人情報が含まれるため、情報の取り扱いには注意が必要です。
さんぽLAB【両立支援のための勤務状況提供書】

このフォーマットはWordでダウンロードできます!

作成:さんぽLAB運営事務局 保健師
監修:難波 克行 産業医

株式会社アドバンテッジリスクマネジメント 健康経営事業本部 顧問


治療と仕事の両立に関する勤務情報提供書


病気や障がいを持っている従業員に対して、職場での配慮事項を主治医に確認する際に、職場での業務内容など具体的な情報を会社から主治医に伝える際に利用する書類です。『診療情報提供依頼書』と一緒に主治医に提出するとよいでしょう。

目的

主治医に業務内容や配慮可能な内容を伝えることで、職場環境を考慮した具体的な意見を聴取することが可能となります。また、主治医・事業所・産業医などが連携することで、従業員の健康を適切に維持しながら、就労を継続できるようになります。

こんなときに便利

・   がんと診断された従業員が、治療に通いながら業務を続けたいとの申し出を受けた。
 どのような配慮が必要なのか主治医の意見をききたい。

・ 職場復帰が可能な診断書が、休職中の従業員より提出された。
  復帰時の配慮内容について主治医に意見をききたい。

・   病気によって体力が著しく低下した社員がおり、業務内容の変更や配置転換も考えている。
 現状の業務で問題ないのか、どんな点に注意すればよいのか主治医に意見をききたい。

注意すべきこと

・事業所と主治医が連携することについて、従業員本人に説明し、同意を得る必要があります。

・個人情報が含まれるため、情報の取り扱いには注意が必要です。

◆参考
厚生労働省|事業場における治療と仕事の両立支援のためのガイドライン

このフォーマットはWordでダウンロードできます!


一緒に見たい学習コンテンツ


■産業保健をまるっと学べるEラーニング【さんぽラーニング】


お役立ちサービス


コメントする