このテンプレートはExcelでダウンロードできます！

作成：さんぽLAB運営事務局 保健師
監修：難波 克行　産業医

株式会社アドバンテッジリスクマネジメント　健康経営事業本部　顧問

職場復帰支援に関する情報提供依頼書

私傷病により休職している労働者が職場復帰する際に、職場（または産業医）から主治医に対して、以下のような情報や意見の提供を依頼するための書式サンプルです。

1. 必要とされる業務遂行能力の確認
2. 就業上の配慮を決定するための情報
3. 就業上、影響があると思われる症状等

目的

職場復帰する際に、主治医からの『復職可』の診断書に記載されている内容だけでは、十分な職場復帰支援を行うのが困難な場合に、治療状況や回復状況、業務遂行に影響を及ぼす症状や副作用などについて、主治医から情報収集する際に用います。

職場と主治医が連携することにより、休職者本人はもちろん、周囲の労働者の負担を軽減することにつながり、スムーズな職場復帰につながります。

こんなときに便利

• 休職者から提出された『復職可』の診断書だけでは治療状況・回復状況がよくわからない
• 業務遂行に影響する症状の有無や、薬の副作用の有無を知りたい
• 復職の際に時間外業務や作業内容を調整したいので、主治医の見解を確認したい
   

注意すべきこと

個人情報のため、取り扱いには十分注意する必要があります。
主治医と職場が連携することについて、本人の同意は必要不可欠です。
可能な限り、署名捺印のうえ、本人から主治医に提出してもらうとよいでしょう。

※この書類は厚生労働省の「心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手引き」に含まれる「職場復帰支援に関する情報提供依頼書（様式例1）」を参考にしたものです

一緒に見たい学習コンテンツ

■産業保健をまるっと学べるEラーニング【さんぽラーニング】

アドバンテッジお役立ちサービス